OPIEKA nad kobietą w ciąży z grupą krwi RH-
W ciąży często słyszy się o różnych komplikacjach. Jedną z najczęstszych jest konflikt serologiczny, jaki występuje między grupą krwi mamy i dziecka. W ciągu kilku ostatnich lat wiele się zmieniło w kontekście prowadzenia ciąż o dużym ryzyku wystąpienia takiego konfliktu, ale także w sposobie postępowania po porodzie.
Jeśli rodzice chcą się dowiedzieć, czy między nimi jest tzw. zestawienie konfliktowe w zakresie czynnika Rh, powinni wykonać badanie krwi. Oczywiście, można je zrobić zawsze, ale najlepiej wykonać je przed zajściem w ciążę. Podczas badania zostanie oznaczona grupa krwi wraz z czynnikiem Rh. Pozwoli to ocenić ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego. Ale trzeba pamiętać, że nawet jeśli rodzice mają różne grupy krwi i potencjalnie dają one ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego, to w praktyce, nie musi on wcale zaistnieć. Szczególnie mało prawdopodobny jest on w pierwszej ciąży. Konflikt może pojawić się, jeśli mama ma grupę krwi Rh(-), a dziecko odziedziczy po tacie grupę krwi Rh(+). Jeśli ojciec ma grupę Rh(+), to prawdopodobieństwo, że dziecko będzie również Rh(+), wynosi około 60 proc.
Kto z większym ryzykiem konfliktu
Istnieje grupa czynników, które zwiększają ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego. To między innymi: poronienie, ciąża pozamaciczna, zabiegi wewnątrzmaciczne oraz przedporodowe krwawienia, szczególnie, jeśli matka nie otrzymywała profilaktycznie preparatów immunoglobuliny anty-D. Do tej listy należy dodać konflikt w poprzedniej ciąży. W wymienionych sytuacjach może dojść do wymieszania krwi dziecka (RH+) z krwią matki (Rh-), która nie znając czynnika Rh-, zacznie produkować przeciw niemu przeciwciała. Ten proces nazywamy immunizacją. Ryzyko jego wystąpienia jest wprost proporcjonalne do ilości krwi wprowadzonej do krwioobiegu matki, a ilość krwi wystarczająca do pobudzenia produkcji przeciwciał to około 0,2 ml. Są też czynniki niezwiązane z ciążą, to przede wszystkim przetoczenia krwi. Każdej kobiecie w ciąży zaleca się do 10 tygodnia ciąży wykonanie dwóch ważnych badań: grupa krwi i Rh oraz badanie przeciwciał odpornościowych.
Masz zestawienie konfliktowe. Co dalej?
Poza zbadaniem grupy krwi, u każdej kobiety w ciąży wykonuje się badanie w kierunku obecności przeciwciał przeciwkrwinkowych. Ten test nazywany jest odczynem Coombsa i wykonuje się go w pierwszym trymestrze ciąży, razem z badaniem grupy krwi. Co ważne, powtarza się go w każdym trymestrze. Wystąpienie konfliktu serologicznego jest także zależne od grupy krwi dziecka. To oznacza, że samo zestawienie konfliktowe nie jest równoznaczne z tym, że wystąpi konflikt serologiczny. Jeśli przeciwciała są obecne we krwi matki, a krwinki dziecka zawierają antygen, przeciwko któremu przeciwciała są skierowane, to dopiero wówczas prawdopodobnie dojdzie do wystąpienia konfliktu serologicznego, zwanego również konfliktem matczyno-płodowym.
Co, jeśli masz dodatni odczyn Coombsa?
Informacja o obecności przeciwciał to wskazanie do stałej kontroli ich poziomu, a także do szczegółowej diagnostyki ultrasonograficznej. Ocena poprzez badanie USG określonych parametrów pozwala oszacować prawdopodobieństwo wystąpienia choroby hemolitycznej płodu i niedokrwistości będącej jej następstwem. Kolejnym krokiem diagnostycznym jest wykonanie badania grupy krwi oraz morfologii krwi płodu. Ten krok pozwala ustalić ewentualne wskazania do wewnątrzmacicznego przetoczenia krwi. Trzeba jednak pamiętać, że to bardzo rzadko występująca sytuacja i związana jest z przeprowadzeniem bardzo skomplikowanego zabiegu. Generalnie, odpowiednio prowadzona diagnostyka i leczenie dają duże szanse na urodzenie zdrowego dziecka.
Po przeczytaniu tego fragmentu, pewnie niejedna matka zastanawia się teraz, czy lekarz ginekolog ma obowiązek wystawić skierowanie na podanie immunoglobuliny Anty –RhD jeśli istnieją ku temu wskazania? Jeżeli lekarz ginekolog stwierdził, że są spełnione kryteria medyczne dla zastosowania immunoglobuliny Anty –RhD, powinien wystawić skierowanie na jej podanie. Informacja o fakcie wystawienia skierowania powinna też zostać odnotowana w dokumentacji przyszłej mamy, a kopia tego skierowania załączona do dokumentacji medycznej.
W sytuacji, gdy lekarz odmawia wystawienia takiego skierowania oraz stwierdza przeciwwskazanie do podania immunoglobuliny Anty –RhD, powinien to szczegółowo opisać w dokumentacji, a co więcej, w zrozumiały sposób wyjaśnić, dlaczego nie można zastosować tej metody leczniczej.
Czy otrzymanie immunoglobuliny Anty –RhD jest bezpłatne?
Tak, od początku 2018 roku. I jest to procedura profilaktyki konfliktu serologicznego, czyli świadczenie gwarantowane, do którego kobiety ciężarne są uprawnione. Trzeba mieć tylko na uwadze, że ciąże musi prowadzić lekarz ginekolog pracujący w poradni specjalistycznej, która zawarła umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie ginekologii i położnictwa z Narodowym Funduszem Zdrowia. Jeśli ciąże prowadzi się prywatnie za taką immunoglobulinę trzeba będzie zapłacić.
Kiedy i gdzie możesz zrealizować skierowanie na podanie immunoglobuliny Anty-RhD?
Podanie immunoglobuliny powinno nastąpić między 28 a 30 tygodniem ciąży w dawce 300 µg u każdej kobiety RH ujemnej, u której nie wykryto przeciwciał anty-RhD. Można ją otrzymać w poradni AOS (Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna) w zakresie udzielania świadczeń w obszarze ginekologii, ale musi być tam wyznaczona osoba realizująca tą procedurę medyczną. Ciężarne powinny wiedzieć, że nikt nie ma prawa żądać od nich podpisania jakiekolwiek deklaracji odnośnie zakończenia ciąży w danej placówce, która realizuje to skierowanie. W Polsce kobieta może urodzić w tym szpitalu, w którym chce.
Skierowanie może być także zrealizowane w ramach opieki w przychodni POZ. W podstawowej opiece zdrowotnej, osobą uprawnioną do podania immunoglobuliny Anty -RhD w trakcie ciąży jest położna środowiskowa. Udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej wiąże się również z zapewnieniem realizacji tych świadczeń pacjentkom w ciąży. Każda z pacjentek powinna do 26. tygodnia ciąży złożyć deklarację wyboru położnej środowiskowej i tym samym uzyskać prawo opieki realizowane przez nią.
A po porodzie
Zastosowanie profilaktyki w czasie ciąży nie zwalnia od podania immunoglobuliny anty-RhD do 72 godzin po porodzie w dawkach 150 µg (po fizjologicznym porodzie siłami natury) oraz 300 µg (po cięciu cesarskim lub skomplikowanym porodzie). Jeśli z jakiś przyczyn immunoglobulina ta nie została podana po porodzie do 72 godzin, należy niezwłocznie ją podać do 10 dni od momentu, kiedy doszło do narażenia na immunizację.
Im wcześniej zostaną ocenione czynniki ryzyka oraz wykonane badania profilaktyczne: oznaczenie grup krwi rodziców, badanie w kierunku obecności przeciwciał przeciwkrwinkowych u matki powtarzane odpowiednio często w trakcie ciąży, tym wcześniej można wykryć konflikt serologiczny, a także rozszerzyć diagnostykę i wdrożyć ewentualne leczenie w odpowiednim momencie, jeśli zajdzie taka potrzeba. Przy właściwym monitorowaniu oraz leczeniu, ciąża jak najbardziej może zakończyć się pomyślnie.
Monika Wójcik
laureatka jednej z edycji konkursu „Położna na medal”
