Opieka nad ciężarną z grupą krwi RH-

W czasie ciąży słyszy się wiele na temat różnych komplikacji. Jedną z nich jest konflikt serologiczny między grupą krwi mamy i dziecka. Od początku 2018 roku wiele zmieniło się względem prowadzenia ciąż o dużym ryzyku wystąpienia takiego konfliktu, ale także w sposobie postępowania po porodzie. Monika Wójcik, położna i Ambasadorka kampanii społeczno – edukacyjnej „Położna na medal”, postara się odpowiedzieć na najczęstsze pytania dotyczące zestawienia konfliktowego, profilaktyki i postępowania.

Jeśli chcesz się dowiedzieć czy między Tobą a Twoim partnerem istnieje tzw. zestawienie konfliktowe w zakresie czynnika Rh, wystarczy wykonać badanie krwi. Można je wykonać na każdym etapie życia, ale najlepiej sprawdzić je przed zajściem w ciążę. Podczas badania zostanie oznaczona grupa krwi wraz z czynnikiem Rh, co pozwoli ocenić ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego. Należy pamiętać, że nawet jeśli macie różne grupy krwi, potencjalnie dające ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego, nie musi on zaistnieć, a szczególnie w pierwszej ciąży jest on bardzo mało prawdopodobny.

Konflikt serologiczny może pojawić się, jeśli mama ma grupę krwi Rh(-), a dziecko odziedziczy po tacie grupę krwi Rh(+). Jeśli ojciec ma grupę Rh(+), to prawdopodobieństwo, że dziecko będzie również Rh(+), wynosi około 60%.

Dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia konfliktu to: poronienie, ciąża pozamaciczna, zabiegi wewnątrzmaciczne oraz przedporodowe krwawienia, szczególnie, jeśli matka nie otrzymywała profilaktycznie preparatów immunoglobuliny anty-D, a także wystąpienie konfliktu serologicznego w poprzedniej ciąży. W tych sytuacjach może dojść do wymieszania krwi dziecka (RH+) z krwią matki (Rh-), która „nie znając” czynnika Rh-, zacznie produkować przeciw niemu przeciwciała. Ten proces nazywamy immunizacją. Ryzyko jego wystąpienia jest wprost proporcjonalne do ilości krwi wprowadzonej do krwioobiegu matki, a ilość krwi wystarczająca do pobudzenia produkcji przeciwciał to około 0,2 ml.
Czynniki ryzyka niezwiązane z ciążą to przede wszystkim przetoczenia krwi.

Dlatego też do 10 tyg. ciąży każda kobieta powinna wykonać następujące badania:

1. Grupa krwi i Rh

2. Przeciwciała odpornościowe

Jesteś w ciąży i występuje u Ciebie zestawienie konfliktowe. Co dalej?

Oprócz badania grupy krwi, u każdej ciężarnej wykonuje się badanie w kierunku obecności przeciwciał przeciwkrwinkowych. Test nazywany odczynem Coombsa wykonywany jest w pierwszym trymestrze ciąży, razem z badaniem grupy krwi, a następnie powtarzany w każdym trymestrze ciąży. Wystąpienie konfliktu serologicznego jest także zależne od grupy krwi dziecka. To oznacza, że samo zestawienie konfliktowe nie jest równoznaczne z tym, że wystąpi konflikt serologiczny. Jeśli przeciwciała są obecne we krwi matki, a krwinki dziecka zawierają antygen, przeciwko któremu przeciwciała są skierowane, to dopiero wówczas prawdopodobnie dojdzie do wystąpienia konfliktu serologicznego, zwanego również konfliktem matczyno-płodowym.

Co powinnaś zrobić jeśli stwierdzono u Ciebie przeciwciała przeciwkrwinkowe (czyli odczyn Coombsa jest dodatni)?

W przypadku obecności przeciwciał konieczna jest stała kontrola ich poziomu oraz szczegółowa diagnostyka ultrasonograficzna. Ocena poprzez badanie USG określonych parametrów pozwala oszacować prawdopodobieństwo wystąpienia choroby hemolitycznej płodu i niedokrwistości będącej jej następstwem. Kolejnym krokiem diagnostycznym jest wykonanie badania grupy krwi oraz morfologii krwi płodu w celu ustalenia ewentualnych wskazań do wewnątrzmacicznego przetoczenia krwi (jest to sytuacja bardzo rzadka, związana z przeprowadzeniem bardzo skomplikowanego zabiegu). Odpowiednio prowadzona diagnostyka i leczenie dają duże szanse na urodzenie zdrowego dziecka.

Pewnie teraz zastanawiasz się czy lekarz ginekolog ma obowiązek wystawić skierowanie na podanie immunoglobuliny Anty –RhD jeśli istnieją ku temu wskazania?

Jeżeli lekarz ginekolog stwierdził, że są spełnione kryteria medyczne dla zastosowania immunoglobuliny Anty –RhD, powinien wystawić skierowanie na jej podanie. Informacja o fakcie wystawienia skierowania powinna zostać odnotowana w twojej dokumentacji, a kopia tego skierowania załączona do dokumentacji medycznej. W sytuacji, gdy lekarz odmawia wystawienia takiego skierowania oraz stwierdza przeciwwskazanie do podania immunoglobuliny Anty –RhD, powinien to szczegółowo opisać w dokumentacji oraz w sposób zrozumiały dla Ciebie wyjaśnić, dlaczego nie można zastosować tej metody leczniczej.

Czy otrzymanie immunoglobuliny Anty –RhD jest bezpłatne?

Tak (od początku 2018 roku) ponieważ, jest to procedura profilaktyki konfliktu serologicznego czyli świadczenie gwarantowane, do którego jesteś uprawniona w ciąży, ale musisz ciąże prowadzić u lekarza ginekologa pracującego w poradni specjalistycznej, która zawarła umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie ginekologii i położnictwa z Narodowym Funduszem Zdrowia. Jeśli prowadzisz ciążę prywatnie za taką immunoglobulinę będziesz musiała niestety zapłacić.

Kiedy i gdzie możesz zrealizować skierowanie na podanie immunoglobuliny Anty- RhD?

Podanie immunoglobuliny powinno nastąpić między 28 a 30 tygodniem ciąży w dawce 300 µg u każdej kobiety RH ujemnej, u której nie wykryto przeciwciał anty-RhD. Można ją otrzymać w poradni AOS (Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna) w zakresie udzielania świadczeń w obszarze ginekologii, ale musi być tam wyznaczona osoba realizująca tą procedurę medyczną. Pamiętaj, że nikt nie ma prawa żądać od Ciebie podpisania jakiekolwiek deklaracji odnośnie zakończenia ciąży w danej placówce, która realizuje to skierowanie! W Polsce kobieta może urodzić w tym szpitalu, w którym chce. Możesz także to skierowanie zrealizować w ramach swojej przychodni POZ. W podstawowej opiece zdrowotnej, osobą uprawnioną do podania immunoglobuliny Anty –RhD w trakcie ciąży jest położna środowiskowa.

Udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej wiąże się z zapewnieniem realizacji tych świadczeń pacjentkom w ciąży. Każda z pacjentek powinna do 26 tygodnia ciąży złożyć deklarację wyboru położnej środowiskowej i tym samym uzyskać prawo opieki realizowane przez nią.

Po porodzie

Zastosowanie profilaktyki w czasie ciąży nie zwalnia od podania immunoglobuliny anty-RhD do 72 godzin po porodzie w dawkach 150 µg (po fizjologicznym porodzie siłami natury) oraz 300 µg (po cięciu cesarskim lub skomplikowanym porodzie).

Jeśli z jakiś przyczyn immunoglobulina ta nie została podana po porodzie do 72 godzin, należy niezwłocznie ją podać do 10 dni od momentu kiedy doszło do narażenia na immunizację.

Im wcześniej zostaną ocenione czynniki ryzyka oraz wykonane badania profilaktyczne: oznaczenie grup krwi rodziców, badanie w kierunku obecności przeciwciał przeciwkrwinkowych u matki powtarzane odpowiednio często w trakcie ciąży, tym wcześniej można wykryć konflikt serologiczny, a także rozszerzyć diagnostykę i wdrożyć ewentualne leczenie w odpowiednim momencie, jeśli zajdzie taka potrzeba.

Przy właściwym monitorowaniu oraz leczeniu, ciąża jak najbardziej może zakończyć się pomyślnie.

Na koniec postanowiłam, że przestawię Wam taki mały słowniczek terminów, z którymi możecie się spotkać, jeśli ten problem Was dotyczy.